Cáncer es la palabra más temida... Es uno de los temas de salud más buscados en Google y la enfermedad que todos queremos lejos por tenerla asociada a los peores pronósticos. Sin embargo, no sólo es cada vez más curable sino que hay otras patologías que se cobran muchas más vidas y que, en general, subestimamos. Una de ellas, la segunda en el ranking detrás de las afecciones cardíacas, es el ACV, el Stroke, el ataque cerebral. Su prevalencia no sólo es contundente y preocupante a nivel mundial sino que su incidencia en personas jóvenes no para de crecer. Es clave alumbrar todas las aristas de esta tendencia para dimensionar su impacto y trabajar para revertirla.
Qué es el ACV y por qué demanda atención
El accidente cerebro vascular (ACV) es una afección causada por la pérdida de flujo sanguíneo cerebral (ACV isquémico, que es el más frecuente) o por el sangrado cerebral (ACV hemorrágico, que es el más grave). En ambos casos, aunque con distintos niveles de gravedad, pueden provocar el debilitamiento o la muerte de neuronas por falta de oxígeno o sangre.
El cerebro tiene aproximadamente 120 millones de neuronas y en situación de ACV se pierden casi 2 millones de neuronas por minuto
Estas lesiones cerebrales, cuando no se cobran la vida del paciente, derivan en un déficit neurológico importante que impacta en las partes del cuerpo controladas por la zona del cerebro afectadas, por lo cual muchos consideran al ACV más devastador que un ataque cardíaco, justamente por la incapacidad que provoca: parálisis de medio cuerpo, trastornos del habla, alteraciones del equilibrio, problemas para tragar, trastornos visuales, pérdida de la memoria y deterioro cognitivo, entre otros problemas.
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 15 millones de personas sufren un ACV cada año. De ellos, 5 millones mueren y otros 5 millones quedan con una discapacidad permanente.
Los datos mundiales no son ajenos a la Argentina. También en nuestro país los ataques cerebrovasculares son la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad permanente en adultos. Las últimas estimaciones hablan de 1 ACV cada 9 minutos.
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ACV en pacientes jóvenes
La evidencia epidemiológica advierte un claro crecimiento en la incidencia del accidente cerebrovascular en adultos jóvenes. Un estudio publicado en The Lancet reveló que, en las últimas dos décadas, el número de ACV en menores de 64 años aumentó un 25%. Los expertos advierten que este grupo de edad ya se acerca al tercio del total. No hace mucho, antes de 1990, era 1 de cada 4.
Un estudio anterior, publicado por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati en el año 2012, ya había advertido que la tasa de accidentes cerebrovasculares en menores de 55 años se había duplicado entre 1993 y el 2005.
Otro estudio, liderado por el investigador Joel Swerdel, de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Rutgers, en Nueva Jersey y publicado en la revista Journal of the American Heart Association, reveló que "las personas nacidas durante la Generación X (entre 1965 y 1974) tienen un 43% más de probabilidades de tener un ACV que sus abuelos. Según sus datos, "la epidemiología revela una tasa siempre creciente de stroke en las generaciones más jóvenes": al comparar los ACV ocurridos en 1995-1999 con los de 2010-2014, encontraron que las tasas de ACV aumentaron en más del doble en personas de 35 a 39 años; se duplicaron en las personas de 40 a 44 y aumentaron en un 68% en las personas de 45 a 54 años, mientras que declinaron en todos los grupos de edad a partir de los 55 años.
Buena Vibra entrevistó a uno de los especialistas en Stroke más importantes del mundo para entender las razones de esta tendencia. Desde Canadá, donde reside actualmente, el argentino Luciano Sposato subrayó la preocupación que existe entre los expertos sobre este tema. "La definición de paciente joven varía un poco según quien publique el estudio, pero en general el Stroke o ACV en esta población refiere a personas de entre 18 y 50/55 o 60 años, como límite superior. Pero, más allá de estas distinciones, hay una clara coincidencia en el aumento de eventos cerebrovasculares en jóvenes. Hay datos concretos de Estados Unidos, Dinarmarca, Francia y Suecia. La cantidad de ACV por año en menores de 55 años ya ronda los 2 millones".
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Según Sposato, las causas por las cuales crece la prevalencia de Stroke en esta franja etárea son diversas: "en principio, tiene que ver con la mayor prevalencia de factores de riesgo clásicos en gente joven: hipertensión, obesidad, colesterol alto, diabetes, tabaquismo, etc. Hay un estudio importante publicado en Lancet Neurology que dice que, en la última década, la hipertensión aumentó del 4 al 11%, la hipercolesterolemia del 12 al 21%, la diabetes del 4 al 7%, el tabaquismo del 5 a 16% y la obesidad de 4 a 9%".
A este combo "letal", se suman otras causas. "Ha tenido un impacto importante también el aumento del uso de drogas. Es otra de las razones que explican por qué más pacientes jóvenes están teniendo eventos de este tipo", precisa Sposato
Otros factores que se están investigando mucho, sigue Sposato, "tienen que ver con la migraña. En nuestra clínica es el tercer diagnóstico más frecuente de todos los pacientes con un diagnóstico presuntivo de Stroke que no termina confirmándose. Es decir que es un diagnóstico diferencial muy común que, a veces, aumenta el riesgo de los pacientes de tener un ACV".
A su vez, "otro factor interesante que no se nombra mucho es el cáncer. Es sabido que aumenta el riesgo de Stroke y en esta población no es excepción. Cuando una persona tiene cáncer la sangre se vuelve más hipercoagulable, lo cual favorece la formación de trombos. Eso, a la larga, lleva a la formación de coágulos en el corazón o trombos en las arterias que terminan causando Stroke. Hay un estudio en Finlandia en el cual 8% de los pacientes jóvenes con Stroke tenían cáncer y lo más llamativo es que sólo la mitad de esos cánceres se conocían antes del ACV. La otra mitad se diagnosticó cuando se investigó cuál era la causa del Stroke".
Los investigadores creen que un aumento en los factores de riesgo del ACV, como la hipertensión, la diabetes, el colesterol alto, la obesidad y el tabaquismo, subyace al aumento en los ACV entre los adultos más jóvenes
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ACV y nivel socioeconómico
Cuando nos sumergimos en la problemática del stroke en pacientes jóvenes nos vemos obligados a incorporar una variable que se estudiaba menos cuando el ACV era, en términos epidemiológicos, un problema asociado a adultos mayores: hablamos del impacto socioeconómico, que es mucho mayor en los pacientes jóvenes porque esta población tiene una larga vida útil después del ACV. "En general, son personas laboralmente activas, con lo cual el impacto personal, familiar y social es mucho mayor", explica Sposato.
Es fácil imaginar el golpe que implica a nivel personal y familiar cuando un adulto pierde su ingreso o su capacidad de trabajo, pero el impacto no se agota allí. "Se está estudiando cómo repercute el ACV en el mercado laboral. En Canadá vemos que una gran proporción no vuelve a trabajar y comienza a cobrar un seguro privado o de parte del Estado, aumentando el gasto sanitario. Y también vemos que las empresas pasan semanas o meses sin contratar un reemplazo, tratando de ver cuándo esa persona se reintegra, generando una importante pérdida de productividad. Son cosas que se están empezando a mirar con lupa".
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Además, la atención a largo plazo que supone el haber sufrido un stroke plantea enormes desafíos para los sistemas de atención de salud, porque el impacto en el gasto sanitario es muy grande.
El ACV... ¿Tema de Estado?
Los expertos advierten que las estadísticas enfatizan la importancia de priorizar el tema en las agendas sanitarias y de generar conciencia en adultos más jóvenes pero, lamentablemente, muchos países siguen sin darle la atención y los recursos que el tema merece. De hecho, es lo que ocurre en Argentina, según denuncia un flamante artículo publicando en The Lancet, el 15 de octubre pasado (Argentina's unanswered stroke health-care question).
Este dato es especialmente grave si consideramos que, en nuestro país, el riesgo de ACV es mayor que en países desarrollados. Es lo que surge cuando miramos el otro lado de la moneda: "Sabemos que en los países con un producto interno bajo la población tiene stroke a edad mucho más joven", cuenta Sposato y comparte su experiencia personal. "Me pasó a mí, al llegar a Canadá, que mis pacientes eran un promedio 10 años mayores que los que veía en Argentina. A partir de allí, en el 2012 publicamos un paper mostrando que el nivel socioeconómico de una población determina a qué edad va a tener en promedio su primer evento cerebrovascular. Hay diferencias que son realmente abismales", subraya.
Es más: según Sposato, el nivel socioeconómico también determina qué proporpoción de stroke van a ser hemorrágicos y cuántos van a ser isquémicos. Las poblaciones más pobres tienen más ACV hemorrágico y eso deriva en mayor mortalidad y discapacidad, porque en general son mucho más severos".
Las consecuencias de una mayor prevalencia y una mayor gravedad son obvias: los países con PBI bajo tienen mucha más mortalidad por Stroke.
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Que la desigualdad no se agrave
A nivel individual tenemos pocas chances de operar sobre el nivel socioeconómico de la población en que vivimos, pero tenemos la suerte de vivir la época del "paciente activo" y tenemos cosas por hacer:
- Tomar conciencia sobre la enfermedad y aprender a prevenirla y detectarla.
- Entender la importancia de la urgencia en la consulta ante determinados síntomas y recurrir a la guardia y a los profesionales adecuados.
- Y conocer las posibilidades que existen en materia de tratamientos para reducir el daño del ACV y reclamar un mayor acceso a estas nuevas opciones terapéuticas.
Tomar conciencia salva vidas
Si tomamos las riendas en, al menos, estas tres cuestiones, podemos empezar a reducir la desigualdad. A continuación, compartimos algunas claves para arrancar.
Signos de alerta
Hay señales de alerta que pueden ser un aviso que no deberíamos subestimar. Son manifestaciones leves que se consideran un accidente isquémico transitorio (AIT) y muchas veces se subestiman, pero que deberían disparar una consulta. Ejemplos: querés decir una palabra y no te sale o hablás mal; te estás afeitando, se te duerme la mano y se te cae la afeitadora, pero enseguida pasa y lo olvidás; sentís que se te duerme el brazo o la pierna; ves doble; perdés el equilibrio... Por breves que sean, son avisos importantísimos, que pueden referir a un territorio vascular amenazado, y que deberían disparar una consulta urgente.
Según datos del Centro Stroke de Fundación Favaloro, "antes de sufrir un ataque cerebral, el 25% de los pacientes tiene un accidente isquémico transitorio, que en el 60% de los casos, ocurre en los dos días previos al infarto"
Síntomas del ACV
Conocer los síntomas del ACV es fundamental para acceder rápidamente a la consulta y minimizar el daño del ataque cerebral. Los síntomas son:
- Entumecimiento súbito o debilidad facial, del brazo o la pierna, especialmente de un lado del cuerpo.
- Confusión súbita, o dificultad para hablar o comprender el habla.
- Súbita dificultad para ver con uno o ambos ojos.
- Dificultad súbita para caminar, mareos, o pérdida del equilibrio o la coordinación.
- Dolor de cabeza grave súbito sin causa conocida.
- Otros signos de peligro que pueden producirse incluyen visión doble, somnolencia, náuseas y vómitos.
Los síntomas suelen aparecer en forma repentina, empeorar, mejorar o desaparecer en pocos minutos u horas, y pueden ocurrir juntos o por separado. Pero, aunque sean transitorios, anuncian que hay un problema vascular serio. Es una emergencia neurológica y hay que consultar urgente
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Tiempo perdido, cerebro perdido: la "ventana terapéutica"
En el ACV el tiempo es vida. Los tratamientos son más efectivos si se aplican dentro de las primeras horas de producido un ataque cerebral. El cerebro tiene unos 120 millones de neuronas y, en situación de stroke, se pierden casi 2 millones de neuronas por minuto: tiempo perdido, cerebro perdido. Es clave implementar rápidamente los procedimientos médicos necesarios para evitar y disminuir la pérdida neuronal. Para ello, lo ideal es, ante estos síntomas, acudir a una guardia neurológica. Cuanto más rápido intervengan los médicos, mejor responderá el paciente a los tratamientos y más chances tendrá de reincorporarse a su vida normal.
"El reconocimiento temprano de los signos y la búsqueda inmediata de atención médica reducen considerablemente las posibilidades de muerte y discapacidad", subrayan en la Sociedad Neurológica Argentina. Sin embargo, a pesar de haber mayor difusión sobre el tema, la consulta suele ser tardía: sólo el 30% de los pacientes llega a la guardia dentro de las primeras dos horas de iniciado el ataque.
"Si bien en los últimos años hay mayor conciencia sobre el tema, sigue existiendo un número grande de pacientes que no reconocen los síntomas o llegan tarde por derivación o por estar boyando en varios centros antes de llegar a un centro con capacidad de detección temprana de síntomas y tratamiento adecuado", cuenta a Buena Vibra Alejandro Risso Vázquez, médico especialista en Medicina interna y Terapia Intensiva y Coordinador Médico de Terapia Intensiva del Sanatorio Otamendi. Hablamos de un importante centro médico privado de Capital Federal, que tiene Unidades de Stroke y protocolos actualizados y pacientes AB1. Basta este dato para sospechar que sea bastante peor en centros de salud y pacientes con menos acceso a información y recursos.
Factores de riesgo de ACV
Si bien hay factores que no podemos prevenir (como el sexo y la edad), hay muchos otros que sí podemos minimizar. El principal es la hipertensión arterial, que es responsable de gran partes de los accidentes cerebrovasculares. Lo siguen la diabetes, el tabaquismo, el sedentarismo, el sobrepeso, el colesterol elevado, el exceso de alcohol, las drogas, el estrés y un tipo de arritmia llamada fibrilación auricular.
La hipertensión es el principal factor de riesgo: 9 de cada 10 argentinos que sufrieron un ACV tenían presión alta persistente. Y el problema más grave es que más del 70% de estos pacientes no sabían que lo eran o no tenía un tratamiento adecuado
"La gente le teme al pico de presión porque piensa que puede causarle un ACV. Sin embargo, el verdadero efecto negativo de la hipertensión se produce cuando la presión arterial está elevada en forma crónica", explica Sposato. Es algo clave porque es una causa con una alta incidencia sobre la cual podemos intervenir. De hecho, cerca del 90% de los ACV se asocian a factores de riesgo que son controlables y tratables.
Y agrega que, en la mujer joven, un factor de riesgo es el embarazo y el puerperio: la etapa de mayor riesgo es entre el tercer trimestre y las seis semanas posteriores al parto. "Las principales causas tienen que ver con la hipercoagulabilidad y la eclampsia, pero hay otras causas más específicas -como la miocardiopatía periparto y la angiopatía cerebral postparto- que también tienen su incidencia".
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Nuevos tratamientos para el ACV
Como en tantas otras enfermedades, los nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos han cambiado notablemente el abordaje del ACV, mejorando sus pronósticos. "Hubo cambios muy importantes en los últimos tres, cuatro años, en muchos sentidos. En prevención hay anticoagulantes nuevos que son iguales o más efectivos que la warfarina, que es lo que se usó históricamente para prevenir strokes en pacientes con una arritmia cardíaca que se llama fibrilación auricular. Otro avance importante tiene que ver con los anticoagulantes directos, que tienen un 50% menos de riesgo de hemorragias intercraneales que la warfarina y bajaron mucho el risgo de sangrado", precisa Sposato.
Otro gran avance tiene que ver con lo que se llama trombectomía mecánica, que se usa en stroke hiperagudo. "Se sumó en los últimos dos, tres años al tratamiento clásico, que es la trombolisis intravenosa, que es la administración por vena de una sustancia que, al llegar al cerebro, disuelve el trombo o coágulo para salvar la mayor cantidad de neuronas posibles de la muerte por falta de sangre u oxígeno. Desde hace un tiempo empezamos a practicar la trombectomía mecánica, que consiste en introducir un cateter hasta donde está el coágulo, aspirarlo y sacarlo. En nuestra clínica hacemos alrededor de 100 procedimientos por año y los resultados son impresionantes".
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La otra ventaja de este tratamiento es que hay pacientes que, por determinadas contraindicaciones, no pueden recibir el trombolítico y, hasta ahora, no podían recibir ningún tratamiento específico. Para ellos es una gran opción.
Foramen oval permeable: prevenir es curar
También hubo avances en materia de prevención secundaria. "Se ha avanzado mucho en la identificación de pacientes con un riesgo elevado de ACV, que son aquellos que tienen el Foramen Oval Permeable (PFO) -cuenta Sposato-. Es algo muy importante y es específico para pacientes jóvenes. El PFO es un agujero que a veces queda presente en el tabique interauricular, que es una pared que divide la aurícula derecha de la izquierda. Cuando está presente en gente joven hay evidencia de que esa podría ser la causa de stroke, y hoy se sabe que cerrarlo ofrece mayores ventajas comparada con la aspirina. Acá en Canadá, a pacientes que tienen menos de 60, los mandamos a cerrar el PFO cuando lo diagnosticamos".
Como vemos, la prevalencia del ACV aumenta y a edades cada vez más tempranas, y, a pesar de los avances científicos, el panorama no es alentador: según los especialistas internacionales, las cantidad de enfermos por ACV se triplicarán en veinte años. Es clave encarar de manera urgente planes de prevención y acción que desafíen estos pronósticos tan desalentadores.
En diálogo con Buena Vibra, el doctor Jorge Tartaglione, presidente de la Fundación Cardiológico Argentina, vuelve sobre el famoso estudio liderado por Swerdel: "Es muy claro y preocupante: La Generación Dorada (los nacidos entre 1945 y 1954) tiene tasas más bajas de ACV que las nacidas 20 años antes, porque se beneficiaron con los medicamentos para la presión arterial y para reducir el colesterol, que no estaban disponibles todavía, y porque, al ser una generación de postguerra, tuvieron menos obesidad y diabetes tipo 2. Ahora bien: veinte años después, la Generación X (los nacidos entre 1965 y 1974) tiene 43% más de probabilidades de ACV que los de la Generación Dorada”.
Tartaglione subraya que "el incremento de la enfermedad cardiovascular y el ACV van de la mano del alto índice de obesidad y del aumento de la diabetes tipo II (cada vez más frecuente entre los jóvenes), todo ésto sumado al estrés, que es cada vez más prevalente entres niños y adolescentes".
El Presidente de la Fundación Cardiológica Argentina destaca que "no existen en Argentina campañas de control de la hipertensión arterial ni se concientiza a los jóvenes sobre sus peligros. Tenemos que evaluar las señales de hipertensión incluso en la adolescencia y creo que hoy los pediatras ya deberían comenzar a evaluar los factores de riesgo cardiocerebrovascular. Todas estas aristas nos dan un pronóstico poco alentador”.
Prevenir y controlar los factores de riesgo del ACV en los pacientes jóvenes no sólo puede salvar vidas sino, también, reducir la discapacidad y bajar considerablemente los altos costos económicos y sanitarios de una enfermedad que crece sin pausa y que, a la luz de todos los datos, reclama urgente atención.
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