Hace un tiempo una paciente me preguntaba si, en caso de tener una hija, la vacunaría contra el Virus Papiloma Humano (VPH). Contesté que no. Hoy yo mismo me pregunto si a mi hijo lo vacunaría contra el VPH. La respuesta sigue siendo NO.
Esta semana en varios diarios argentinos se pudo leer sobre la presentación del proyecto de vacunación obligatoria contra el Virus Papiloma Humano para varones, de la mano de un proyecto de ley impulsado por el senador sanjuanino Roberto Basualdo (PJ). Lo justificaba de esta manera "El HPV es un virus muy común. El hombre es el principal transmisor, de ahí la importancia de incorporarlo al calendario nacional de vacunación obligatoria. De esta manera estaremos ampliando el espectro de inmunización y haciendo mucho más efectiva la prevención". En nuestro país esta vacuna forma parte del calendario de vacunación anual obligatorio para mujeres desde el mes de Mayo de 2011.
¿Qué sabemos sobre el HPV?
Existen más de 200 tipos de variantes del VPH, algunos de ellos relacionados a ciertos tipos de cáncer de cuello uterino, especialmente el serotipo 16 y 18. Este virus se transmite por contacto sexual a través de piel y mucosas durante la relación sexual, no por los fluidos, y el uso de un método de barrera preventivo como el preservativo disminuye, pero no elimina la posibilidad de contagio.
En Argentina el cáncer de cuello uterino es el 5to cáncer por frecuencia en mujeres. En 2012 se produjeron algo más de 1900 muertes por este tumor que represento el 6,6% de todos los canceres en mujeres, fundamentalmente en su quinta y sexta década de vida según el Ministerio de la Nación. Estos valores son más altos que en los países desarrollados pero están por debajo de los países de nuestra región.
La mayor cantidad de casos ocurren en las provincias de Salta, Formosa, Misiones, Chaco y Jujuy, aunque en 2012 la provincia de Corrientes mostro un particular aumento de casos. En el norte argentino -la región con mayor pobreza del país- solo 1 de cada 3 mujeres accede a un examen citológico –el conocido Papanicolau (PAP)–, examen de cribado por excelencia en la detección y prevención del cáncer de cuello uterino. En el resto del país, las noticias no son muy alentadoras tampoco. De las mujeres sin Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) 6 de cada 10 acceden al test, de aquellas que sufren de NBI menos de la mitad se realizan un PAP.
Así es como el cáncer de cuello de útero es el tumor que refleja con máximo dramatismo la desigualdad social. Es un problema de salud relacionado a la pobreza. Una muestra más que la salud dejo de ser un tema sanitario para ser un bien público.
Hablemos de la vacuna contra el VPH
Hoy la vacuna tiene dos presentaciones, una contra el carcinoma y las verrugas genitales, y otra solo contra el carcinoma. En ambos casos se vacuna contra dos de los quince tipos de virus con alto poder oncogénico. Los ya mencionados 16 y 18, asociados a cerca del 70% de los cánceres de cuello.
se vacuna contra 2 de los 15 tipos de virus con alto poder oncogénico. Su eficacia está demostrada con resultados no del todo contundentes
Su eficacia está demostrada con resultados no del todo contundentes; y al respecto existe mucha polémica y no poco escepticismo. Entre ello, por su asociación con el aumento de abortos espontáneos, según publicara la revista Lancet en 2007.
En Japón se han registrado cerca de 2000 reacciones adversas, más de 350 de ellas de gravedad, lo que llevo al gobierno nipón a suspender su indicación en Junio de 2013. En EEUU, donde el Centro de Control de Enfermedades (CDC) indica su administración con carácter obligatorio, se han registrado al mes de octubre de 2015 cerca de 41.000 reacciones adversas que incluyen 226 muertes asociadas.
Es interesante ver cómo esta institución de carácter castrense no tiene restricciones sobre conflicto de intereses de sus expertos o empleados en relación al vínculo y/o compromiso con el sector privado. En la jerga se conoce este fenómeno como “puerta giratoria”. Por otro lado, en EEUU el costo de las tres dosis “recomendadas” es cercano a 300 dólares, una desmesura. En el caso de Dinamarca, donde el debate es muy fuerte, se ofrece pero no obliga a la vacunación. En España se han reportado más de 700 reacciones adversas, con tres muertes asociadas, lo que movilizo a la comunidad médica que llegó a recolectar más de 35.000 firmas oponiéndose a su indicación.
El médico de familia, “abogado” del paciente ante el sistema
Lo expuesto hasta aquí está fuertemente vinculado a la salud de la mujer. La más reciente recomendación para el varón viene relacionada a la potencial disminución que habría en los casos de cáncer de oro-faringe, el cual estaría precedido por un contagio debido a sexo oral.
Aquí una salvedad. Salud pública y política pública pueden ser conceptos parecidos aunque en realidad son muy diferentes. Más aún cuando la salud publica interfiere con la vida privada, en este caso con una conducta personal. Por ello, el pensamiento y análisis crítico deberían ir por otras vías.
Entre las características del médico de familia está analizar en perspectiva e integralmente al paciente, como la comunidad de la que forma parte.
El análisis de citología PAP es el más antiguo y adecuado para la detección precoz de lesiones en cuello uterino. La solución que se propone para las mujeres –la vacuna- busca impacto sobre todo en mujeres educadas y cultas, urbanas, jóvenes y sanas. Aquellas que suelen acceder a los test de tamizaje. El cáncer de cuello afecta principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconómico, en condición de vulnerabilidad y sin acceso a servicios de salud de calidad. Recordemos que en nuestro país el sistema sanitarios es fragmentado (por prestador) y segmentado (por capacidad de pago del usuario). Esto genera desigualdad e inequidad.
Hoy sabemos que la vacuna reduce pero NO elimina la posibilidad de cáncer. Es profiláctica, No terapéutica, y la duración de su eficacia oscila entre 5 y 6 años. Por si fuera poco es muy costosa.
En Argentina, a la luz de los datos, las estrategias de las acciones preventivas han fallado. A pesar de ello, no ha habido hasta la fecha un análisis profundo y sistemático para comprender las razones de este fracaso. Las muertes en mujeres por cáncer de cuello uterino intensifican la vulnerabilidad familiar y su condición de pobreza.
Los mismos datos dicen que, en Argentina, el gasto en salud y educación están en sintonía con la región y lo esperable de un país como el nuestro, sin embargo los resultados son pobres.
En relación al paciente, la buena práctica clínica recomienda a partir de los 21 años y hasta los 65 un test PAP cada tres años, en España la edad de comienzo son los 25 años. A partir de los 30, se puede combinar con el estudio complementario para la detección de VPH cada 5 años según la Sociedad Americana de Cáncer. Esto es lo que indica la evidencia y la sensatez. No siempre van de la mano.
Esta vacuna previene contra cierto tipo de virus, NO previene el cáncer
Las vacunas son la medida costo efectiva por excelencia de salud pública. Por ello debemos cuidarlas y ser prudentes. El aumento de los grupos “antivacunas” es un llamado de atención frente a una actividad febril del “mercado”. Esta vacuna previene contra cierto tipo de virus, NO previene el cáncer. A la hora de introducir una medida sanitaria como política pública es un derecho y obligación que se conozcan los beneficios y también los riesgos de la evidencia científica y de las conductas de la comunidad internacional. En el caso de las vacunas, la posibilidad de desprestigio o ignominia se pueden pagar muy caro.
Diego Bernardini es médico de familia (UBA) y Doctor en Medicina por la Universidad de Salamanca (España).
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