Si bien la preocupación sobre la calidad de la atención médica no es nueva, en los últimos años se ha acrecentado el interés en el tema. Muchos factores han influido para que se llegara a esta situación. En primer término, la convergencia de intereses entre los administradores y los profesionales del campo de la salud, no siempre coincidentes. Los primeros están preocupados por el incremento de los costos y la utilización de los servicios por parte de la población. Actualmente, como consecuencia de la corriente eficientista y empresarial, los administradores están empeñados en buscar la satisfacción del paciente, usuario o cliente. Esta preocupación por "el otro", tan válida como principio ético, es, desde la mirada de muchos de esos actores, más bien producto de la competencia entre sistemas de coberturas o de seguros médicos que una real vocación de servicio. Y, en algunos casos, también es producto de una medicina con criterios defensivos, que obedece más al medio a los juicios y a la presión del "cliente" que a criterios científicos y médicos.
En los últimos años ha aumentado el interés por los temas de evaluación, auditoría y calidad. Este fenómeno es el resultado del cuestionamiento de la práctica médica (la imposibilidad de abarcar todos los conocimientos) y del incremento de las competencias profesionales y económicas.
Todas las profesiones tienden a resguardar y proteger su quehacer como forma de la división del trabajo y dominio de la actividad. Por eso la autoevaluación preventiva o anticipada de las propias acciones es un modo inteligente de preservar la conducción de la actividad profesional.
Antes de que nos juzguen los otros tratemos de que nuestros pares analicen los propios desempeños. Esto en la Argentina es muy complicado de implementar en los servicios en muchas instituciones, a pesar de las disposiciones disponibles. Pero vale la pena poner este problema bajo la lupa y hacernos cargo de cambiar las cosas.
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El informe de IDESA
En un flamante informe de IDESA (Instituto para el Desarrollo Social Argentino) se apeló al Indice de Acceso y Calidad a la Atención Médica que publicó la prestigiosa revista internacional de medicina The Lancet, en mayo de 2017. Se trata de un indicador que busca medir la calidad de los sistemas de salud de 195 países, basándose en las tasas de mortalidad de 32 factores de muerte evitables prevenibles. Para cada una de ellas aplicaron el índice de calidad y acceso a la salud (HAQ).
El trabajo fue realizado en el Instituto para la Métrica y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington (IHME, por sus siglas en inglés), que dio a conocer un nuevo estudio mundial. Uno de ellos son los “Efectos Adversos de los Tratamientos Médicos”, que mide la mortalidad por complicaciones provocadas por medicamentos, dispositivos médicos e incidentes ocurridos durante la atención médica y/o quirúrgica por reacción anormal del paciente o complicación posterior.
Errores en los tratamientos médicos, bajo la lupa
Del estudio de The Lancet resulta que ni Canadá ni Japón están entre los 10 primeros países del mundo, y que Estados Unidos terminó con un pésimo puesto 35º en el ránking de The Lancet.
Entre las naciones con más de un millón de almas, los máximos honores (con datos del 2015) fueron para Suiza, seguido por Suecia y Noruega, aunque el patrón de asistencia sanitaria de oro sigue en manos de la minúscula Andorra, un país que es poco más que canchas de esquí y sellos postales, ubicado entre España (que quedó Nº 8) y Francia (en el puesto Nº 15).
Islandia (Nº 2), Australia (nº 6), Finlandia (nº 7), Países Bajos (nº 9) y el centro financiero y bancario de Luxemburgo completaron los primeros diez finalistas, según este amplio estudio.
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De los 20 países que encabezan la lista, menos Australia y Japón (Nº 11), todos están en Europa Occidental, donde prácticamente la totalidad de las naciones tienen alguna forma de cobertura de salud universal.
Estados Unidos (35º), donde un Congreso republicano quiere retirar las reformas que dieron a millones de personas acceso al seguro de salud por primera vez, se ubicó por debajo del Reino Unido, que se ubicó en el puesto 30, pese a los esfuerzos de su respetado
servicio de salud pública.
El Índice de Acceso y Calidad de la Atención Sanitaria, basado en las tasas de mortalidad de 32 enfermedades que pueden evitarse o tratarse eficazmente con atención médica adecuada, también registró el progreso en cada país en comparación con el año de referencia de 1990. Entre 1990 y 2015, los países que mejoraron más en la prestación de atención sanitaria incluyeron Corea del Sur, Turquía, Perú, China y Maldivas.
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Muertes por errores en los tratamientos médicos
En los países de Sudamérica, los Efectos Adversos de los Tratamientos Médicos (que mide la mortalidad por complicaciones provocadas por medicamentos, dispositivos médicos e incidentes ocurridos durante la atención médica y/o quirúrgica por reacción anormal del paciente o complicación posterior -es decir las muertes provocadas por errores en los tratamientos médicos-), encontramos datos interesantes.
El indicador adopta valores entre 0 y 100. A mayor valor, menor frecuencia de muertes por efectos adversos de los tratamientos médicos. Tomando países de la región aparece que:
- Los sistemas de salud de Colombia y Chile arrojan valores para el índice de 77 y 71, respectivamente.
- Los sistemas de salud de Uruguay, Perú y Brasil se ubican en valores entre 52 y 59.
- El sistema de salud de Argentina apenas alcanza el valor de 41.
Estos datos señalan que la cantidad de muertes por efectos adversos de la medicina en Argentina es significativamente más alta que en los países vecinos
Ciertamente que este tipo de indicadores adolece de imperfecciones y sesgos, pero la magnitud de las diferencias con los otros países es muy sugerente.
En la organización del sistema de salud argentino prevalecen la desarticulación y las superposiciones entre los hospitales públicos, las obras sociales y las prepagas. El rechazo a medir calidad es visceral, de manera que es muy dificil reconocer y premiar a quienes hacen bien su trabajo e identificar y penalizar las malas prácticas.
Uno de los principales factores que explica la crisis es la errónea idea de que los malos resultados son por falta de recursos y no por mala administración
Dentro del generalizado proceso de decadencia, las acciones tradicionales del Ministerio de Salud nacional no ayudan a una mejor gestión.
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Un papel relevante que debería jugar el Ministerio de Salud nacional, que tendría que establecer un sistema de medición y acreditación de la calidad que publique con rigurosidad, objetividad y transparencia los resultados de las intervenciones médicas de los efectores públicos y privados de todo el país.
Pero tenemos un Ministerio de Salud que NO es rector de las desiciones de salud en el país, ya que en la Argentina, siendo un país federal, cada Ministerio regula sus propias resoluciones y manejo de la salud.
Las instituciones sanitarias deberían hacer el esfuerzo para la capacitación y la búsqueda de la excelencia médica y penalizar la mediocridad
En este estudio The Lancet, prácticamente todos los países mejoraron durante ese período (1990-2015), pero muchos, especialmente en África y Oceanía, cayeron más atrás que otros en la prestación de atención básica a sus ciudadanos.
Con las excepciones de Afganistán, Haití y Yemen, los 30 países que se encuentran en la parte inferior del ranking están todos en África subsahariana, con la República Centroafricana sufriendo los peores estándares de todos.
A pesar de las mejoras en la calidad de la atención sanitaria y el acceso durante 25 años, la desigualdad entre los mejores y los peores países ha crecido. El nivel de atención primaria es más bajo en muchas naciones de lo esperado, acorde a los niveles de riqueza y desarrollo. Las regiones con sistemas de salud con un rendimiento inferior al de la riqueza incluyen Oceanía, el Caribe y Asia Central.
Desigualdad sanitaria: un acceso dispar a la salud
Entre las naciones ricas, el peor transgresor en esta categoría fue Estados Unidos, que encabeza el mundo en gastos de salud per cápita según algunas medidas, pero posee importantes problemas de desigualdad sanitaria.
Dentro de Europa, Gran Bretaña se ubicó muy por debajo de los niveles esperados.
Las 32 enfermedades para las que se siguieron las tasas de mortalidad incluyeron
tuberculosis y otras infecciones respiratorias; enfermedades que se pueden prevenir con vacunas (difteria, tos ferina, tétanos y sarampión); varias formas de cáncer tratable y enfermedades del corazón; y trastornos maternos o neonatales.
El desafío de la evaluación debería estar centrado en el principio enunciado por Galileo Galilei: "se debe medir todo lo medible y hacer medible todo lo que no lo es". Expresa un pensamiento matemático, numérico, preciso, que en filosofía de la ciencia se llamó el positivismo lógico, nacido a principios de siglo en Viena.
Pero los fenómenos de interrelaciones humanas, como son los de la atención médica, difícilmente puedan traducirse en todos sus matices solamente con números
A veces, cuando no siempre, las evaluaciones reflejan pareceres, opiniones, de los evaluadores, de los evaluados y de los pacientes o población estudiada. Con estos resultados publicados en el 2017, si seguimos pensando que "más es mejor" en lugar de tomar medidas concretas, orientadas a mejorar la calidad y los resultados obtenidos de cada tratamiento o procedimiento, estaremos condenados a seguir en estos preocupantes niveles que nos ubica el informe publicado en The Lancet.
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La salud es fundamental para el desarrollo de una nación, ya que sin ella no podemos vivir dignamente. Pero si ese acceso no está basado en un sistema de salud más equitativo, no lograremos revertir el inadmisible incremento de muertes evitables
La medicina basada en criterios defensivos debe replantearse urgente, ya que en Salud MÁS NO ES MEJOR.
* Por Alejandro Risso Vázquez
Referencias
- Informe publicado por el Instituto de Desarrollo Social Argentino
www.idesa.org - Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015 . Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):231-266. doi: 10.1016/S0140- 6736(17)30818-8. Epub 2017 May 18. www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)30818-8/fulltext
