Le puso el cuerpo, durante muchos años, a un "combo" difícil de gestionar. Una dupla muchas veces desesperante: su territorio fue el cáncer y la pobreza, el paciente oncológico de escasos recursos personales para afrontar una enfermedad difícil. Lo suyo es la trinchera, el borde de la vida, poner las manos allí donde el riesgo de perderla se instala con desesperación. Es el exdirector del Instituto de Oncología Angel Roffo, uno de los principales oncólogos del país. Y está ahí, con el guardapolvo gastado y cara de Papá Noel, con el gesto ameno y la sonrisa fresca de quien celebra cada avance con entusiasmo de principiante. "La oncología es menos frustrante que hace 30 años", celebra. Se indigna con el dolor más que con el cáncer y se niega a aceptar que vayan de la mano: "Fallamos nosotros. Falla el sistema", se reprocha, y asegura que el cáncer es un tema de Estado.
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A pesar de los avances en su tratamiento, el cáncer sigue teniendo una gran carga emocional, cierto estigma. En los medios ni se lo nombra. Se sigue hablando de "larga enfermedad", como si avergonzara...
Es un tema denso. Pero hay que bajarle la carga negativa y hay que educar a la población. Digamos "cáncer". Hay que perderle el miedo a la palabra y a la enfermedad porque hoy más de la mitad de los pacientes se curan. Y para seguir avanzando es clave reeducar para que la gente no tema, porque si tiene miedo no viene a la consulta. Generar miedo y silencio en torno al cáncer hace que perdamos la posibilidad de salvar vidas.
Es clave reeducar para que la gente no tema, porque si tiene miedo no viene a la consulta. Generar miedo y silencio en torno al cáncer hace que perdamos la posibilidad de salvar vidas
Cuando uno analiza tendencias mundiales en Google descubre que "cáncer" es una de las palabras más buscadas. ¿Qué mirada deberíamos tener hoy? ¿Sigue siendo tan temible?
No es tan temible como antes. Es una enfermedad importante, pero hay que verla como una enfermedad más. Una enfermedad que, detectada a tiempo, en muchísimos casos se cura. El diagnóstico ya no es una condena a muerte. No podemos curar a todos, pero sí a muchos. Hay que educar para cambiar algunas conductas, cuidarse y prevenir. La gente, los pacientes, los médicos, los Estados, todos podemos hacer algo para bajar la incidencia y la mortalidad por cáncer. Es una picardía que se muera gente que podría curarse.
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A veces parece que no se avanzara, que la gente se sigue muriendo.
Se avanza de a poco, pero se avanza. Esos avances no sirven para todo el mundo pero son claves en pacientes con un determinado tumor, porque los curás. Y hay otros tumores en que no podemos curar la enfermedad pero sí controlarla: hacer como ocurrió con el sida, volverla una enfermedad crónica, que no mate. Un ejemplo: el 15% de las pacientes con cáncer de mama tiene un gen que hace que el tumor sea más virulento. Lo detectaron y le encontraron un antídoto. Ya hay varias drogas que ayudan a bloquear la metástasis, y a nivel estadístico aumentó la sobrevida de estas pacientes un 20%. Diste vuelta la enfermedad.
¿El trabajo de los oncólogos se ha vuelto menos frustrante?
Totalmente. Pero falta mucho porque lamentablemente la gente se muere, y a veces se muere sufriendo. Ahí falla el sistema, fallamos nosotros.
¿Hay diferencias con respecto a los resultados que se obtienen en el Primer Mundo?
Muchas. Pero en Argentina conviven cifras de países subdesarrollados con otras de Europa o Estados Unidos. En algunos barrios de Capital, en cáncer de cuello de útero nos parecemos a los escandinavos o a los británicos, pero en Soldati estamos como en Africa. Y eso es por falta acceso a la salud y a la información.
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¿El cáncer es un tema de Estado?
En parte sí. Medio en chiste, medio en serio, yo digo: un paciente con cáncer de colon avanzado, que entra con metástasis y que en Argentina puede tener una sobrevida de más de dos años, va a gastar un promedio de 250 mil dólares en medicamentos e internaciones. Entonces sería mejor que prevengamos ese tumor, aunque sea para ahorrar plata.
¿La gestión actual en materia de salud es buena?
El Ministerio de Salud ayuda mucho con la tecnología. Tenemos equipamientos alucinantes. Pero necesitamos más gente para poder atender a la tarde.
¿Creció el número de pacientes porque aumentó la incidencia de cáncer en el país?
No, la incidencia del cáncer no aumentó. Hay más casos porque creció la población. Y el cáncer sigue siendo una enfermedad de gente grande. Con el Instituto Nacional del Cáncer (INC) esperamos bajar la mortalidad.
¿Cuál es la función del INC?
Fue creado en 2010 para definir políticas que bajen la mortalidad por cáncer. Ese objetivo se puede lograr con dos o tres cosas. La principal, la ley antitabáquica: fue promulgada pero el marco de aplicación no fue avalado por el Congreso. Vamos a seguir hinchando hasta que salga, porque tendrá un gran impacto en la incidencia y mortalidad por cáncer.
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¿Es tan clara la relación entre tabaco y cáncer?
La principal causa de muerte por cáncer es de pulmón y sólo el 15% de los pacientes con ese tumor no fuman. Está aumentando el tabaquismo en mujeres jóvenes y nos preocupa. El cigarrillo incide además en los tumores de cabeza y cuello, vejiga, en los cánceres digestivos, en páncreas y riñón. Por eso es también un tema de Estado y de recursos. El tabaco genera mucho dinero, es un gran negocio, pero el gasto en salud que genera duplica o triplica esa suma.
¿Qué otra acción impulsará el INC para bajar la mortalidad?
Otro gesto importante tiene que ver con el cáncer de cuello de útero. Da bronca que mujeres jóvenes se mueran de un cáncer que no debería matarlas. Lanzamos un programa en Jujuy para probarlo y llevarlo luego a todo el país. Pedimos a la mujer que ella misma se tome una muestra, un exudado, y si tiene los virus HPV que provocan cáncer las mandamos a hacer un PAP. Otra acción es promover la detección de sangre oculta en materia fecal. En Francia, el gobierno les envió a todas las personas de más de 50 años una tirita con un reactivo. Pedía que lo pusieran en su materia fecal y, si salía positivo, fueran a hacerse a una videocolonoscopía. Contestó el 35% de la población. Detectaron pólipos y bajaron la mortalidad por cáncer de colon. Queremos promover una acción similar, pero nuestro cuello de botella está en la videocolonoscopía: faltan aparatos y operadores. Y por último cáncer de mama: una de cada 8 mujeres va a desarrollarlo en algún momento de su vida, pero más del 75% no morirá por esa causa. Tenemos que llegar al 100% de curación y eso se logra con la mamografía, porque detecta el problema antes de que sea cáncer, cuando es tumor in situ, no invasor. Vamos a lanzar un programa para que todas las mujeres se hagan una mamografía anual a partir de los 50.
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¿Con una mamografía anual alcanza?
Sí, pero tiene que estar bien hecha. La diferencia que lograron las digitales es enorme. Y cuando hay antecedentes de madre o abuela con cáncer de mama antes de la menopausia habría que sumar estudios genéticos. Estas cosas las solicita el médico, que es quien debe estar alerta. Por eso es importante que el screening lo hagan los mastólogos. Aquí también hay una actitud de Estado: si los gobiernos no actúan va a quedar mucha gente indefensa. Además, la prevención también implica un fuerte ahorro. En el primer nivel detectable, el tratamiento sale 17 veces menos que el estadio más sencillo del cáncer.
Muchos descreen de la validez de cuidarse o prevenir apelando a algún caso conocido que, "habiendo hecho todo bien", murió de cáncer en meses.
Sí, uno lo escucha. Pero ese comentario no dice nada: es un caso particular y hay que mirarlo en términos epidemiológicos. En un encuentro de la Unión Internacional contra el Cáncer hablaron del decálogo para no tener cáncer: del uno al cinco, no fumar; sexto, comer pocas grasas saturadas; séptimo, no beber alcohol en exceso: octavo, no exponerse al sol en horarios pico; noveno, no exponerse a radiaciones ionizantes; y décimo, que me pareció muy gracioso pero ilustra muy bien el tema, tener buenos genes.
Con malos genes, entonces, estamos complicados.
Por está en décimo lugar. Lo que uno trae es fundamental, pero se va a activar o no en función de que haya o no "promotores". El cigarrillo es un promotor que puede gatillar un gen que tal vez nunca se hubiera activado.
¿Las emociones, el estrés, pueden ser promotores también?
No está claro. Hay miles de trabajos que relacionan estrés y cáncer, depresión y cáncer, pero todavía no está certificado. Yo percibo algo diferente: los pacientes que tienen cáncer o que han tenido cáncer y están bien anímica y psíquicamente superan mejor el tratamiento y se curan mucho más que los que no.
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Cuando uno entra a un hospital como el Roffo, que usted dirigió, se asoma a una realidad muy dura. El cáncer es difícil de enfrentar para cualquiera, pero la combinación cáncer y pobreza parece desesperante.
Coincido. Y la combinación más tremenda es pobreza y cáncer avanzado, que es lo que recibimos del Conurbano y del interior del país. Demoran la consulta, llegan tarde, y lo único que podemos darle es cuidados paliativos. Con gran orgullo puedo decir que nuestro servicio de cuidados paliativos es el mejor del país. Tiene asistentes sociales y hasta una abogada para defender los derechos del paciente.
Uno tiene la idea del cuidado paliativo como una recta final, donde se acaban las posibilidades y sólo queda esperar. Una etapa de dolor...
Un paciente bien tratado en el 99% de los casos no tiene dolor. ¿Quién dijo que tiene que tener dolor? Podemos hacer que no sufra. La morfina dejó de ser mala palabra. Hace 30 años nos daba horror, y hoy los organismos internacionales dicen que los países que no entregan morfina son crueles con su gente.
¿Esa "piedad", ese sostén, está en manos de los paliativistas?
Los servicios de cuidados paliativos dejaron de ser un lugar para aquellos que se quedaron sin posibilidades y son claves a la hora de paliar los síntomas: el dolor, la falta de aire, los vómitos... Todo eso hace a la calidad de vida del paciente, a su dignidad. Ellos ayudan a que la caída sea menos brusca, más humana, y a veces acompañan al paciente mucho tiempo. El nuevo Roffo tendrá un pabellón entero dedicado a esto. Cuando el paciente sufre fallamos nosotros, falla el sistema. Eso es lo más angustiante cuando tratamos a gente carenciada. Se ve mucho en la pobreza: se quedan con el dolor, se la aguantan. Eso no puede ser.
A veces uno escucha casos de "cáncer fulminante", que mata en poco tiempo. ¿Eso ocurre o hubo alertas o síntomas que la persona o el médico no vieron?
Es muy raro. El cáncer es una enfermedad de gente grande. Hay excepciones, pero es así. Y son excepcionales las situaciones en las que la persona muere en poco tiempo. Hay tumores muy agresivos, pero también hay personas y familias negadoras y hay médicos que no hacen las cosas bien: por eso les insistimos a los estudiantes y residentes que deriven cuando en un control ven algo raro. Sangre en orina, aunque sea una vez, no es normal. En materia fecal, tampoco. Un bulto, una tos que no cesa, lo que sea.
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¿Se pueden prevenir todos los cánceres?
Podemos prevenir en pulmón, mama, colon y cuello de útero, sin duda. En otros, todavía es difícil detectar tempranamente. Es muy controvertido lo que está pasando con próstata, por ejemplo. El screening no disminuyó la mortalidad: aumentó la detección, pero en muchos casos ese cáncer no iba a matar a la persona. Está bien que el urólogo le pida a su paciente un PCA, pero no que el Estado se lo pida a todo el mundo, por ejemplo.
El cáncer de estomago está disminuyendo en todo el mundo, pero el cáncer que más creció en las últimas décadas es el de la unión esófago-gástrica. Creció un mil por ciento. La sugerencia es que el paciente que tiene reflujo consulte. Creo que tiene que ver con lo que comemos y con que nos vamos rápido a la cama después de cenar. Son hábitos sociales que, me parece, están aumentando la incidencia. En riñón todavía tampoco hay nada para detectar tempranamente. Y en cabeza y cuello en general son pacientes bebedores o fumadores, pero se advirtió un incremento en personas que guardan buenos hábitos. Se encontró con que son lesiones relacionadas con el HPV, y que es algo derivado de las costumbres sexuales, del sexo oral. En Holanda y Francia, el 40% son lesiones vinculadas con el HPV, por lo que están vacunando también a los varones.
¿Sirve hacerse una ecografía abdominal por año o basta con el chequeo clínico?
No hay coincidencia en cuál es el alcance de un chequeo clínico. Eso depende de cada médico, hay distintos criterios. Creo que con los nuevos equipos quedará más claro cómo prevenir o detectar precozmente otros tumores. En pulmón, por ejemplo: en pacientes fumadores y con antecedente de tos, la tomografía de alta resolución sirve. Los últimos trabajos de screening sirvieron para actuar sobre casos positivos y estuvo bien porque detectaron tumores en estadio uno y pudieron curarlos. Pero otros estudios dicen que no sirven. Aún no está claro.
¿El acceso a la medicación oncológica en Argentina es total? Hubo debates en torno a trabas en la Aduana para los importados.
No faltan drogas oncológicas. Ni la quimioterapia ni los biológicos. Podemos discutir sobre la calidad de la droga y sobre los tiempos de llegada: en las drogas más caras por ahí son dos meses y a veces es tarde.
¿Las terapias complementarias sirven?
"Complementario" quiere decir que no hay suficiente evidencia de que sirva. Hay sanatorios y servicios serios que las están aceptando. El Memorial de Nueva York y el Anderson de Houston tienen su servicio de terapia complementaria. Dan yuyos, ejercicios, etc. Resolvieron incluirlo porque saben que la gente lo hace igual. Lo importante es que no abandonen su tratamiento.
¿Qué panorama se vislumbra en los próximos años?
Cambios acelerados, buenas noticias, más curación, pero también números preocupantes, porque dos tercios de los cancerosos van a ser de países pobres. Es muy triste y no hay respuestas todavía.
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Nuevos paradigmas: los desafíos de la oncología hoy
No se imaginaba tratando anginas. "Me aburría", dice, y enseguida se disculpa: "no quiero parecer estúpido, ni soberbio. No era lo mío". Con ganas ciertas de trinchera, al recibirse de médico barajó dos opciones: "oncología o terapia intensiva". Se decidió por la primera al comprobar que sería un camino ingobernable, de investigación constante, de eterna ignorancia y apasionante sorpresa. "Esa cualidad de la oncología hoy está potenciada. Los paradigmas están cambiando a paso acelerado. Todo lo que digo tal vez cambie mañana", se entusiasma Ricardo Kirchuk al responder sobre los desafíos de la oncología hoy.
Los cambios tienen varios ejes: "Uno es la cirugía, que hoy define la sobrevida del paciente. Es determinante quién y cómo opera a un paciente. Los cirujanos muchas veces son todólogos y en cáncer ya no puede ser así. Debe operar un especialista", subraya, y ejemplifica con cáncer de recto. "Un estudio realizado en Capital en hospitales y privados demostró que menos del 20% se habían operado bien. Necesitamos un registro de cirujanos de recto y que sólo puedan operar los que estén inscriptos. No es simpático pero hay que hacerlo. Lo mismo pasa con cabeza y cuello y con tiroides: no puede hacerlo cualquiera, porque casi seguro lo va a hacer mal. Hay tumores que son cirujano dependientes".
Otro eje, "la capacitación y actualización permanente del oncólogo. Debe estar al tanto de las novedades en drogas, aparatos y diagnósticos. En oncología todo pasa muy rápido. No se puede dejar de estudiar". Las drogas son la tercera pata de los cambios que revolucionarán la oncología: "Hay nuevas medicaciones que cambian radicalmente la enfermedad. La quimioterapia cura. Pero para usarlas hay que saber mucho del paciente: necesitamos biopsias en serio, y no de cuatro células. Lo que antes hacía el patólogo no nos sirve más. Necesitamos tejidos para hacer pruebas, para detectar marcadores y para definir con qué droga puedo beneficiar a un paciente. Necesitamos biólogos moleculares". Muchas de esas drogas son "carísimas", dice, y vuelve a insistir en el rol del Estado. "Los gobiernos se van a tener que sentar con los laboratorios para que entiendan que si no bajan los precios no van a poder vender esas drogas a nadie. Los europeos lo están haciendo muy bien". La radioterapia también ha cambiado y a nivel tecnológico "hay aparatos impresionantes. En pocos años todo será distinto".
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