Cine mediante, la psicología y los términos médicos han calado hondo en muchas sociedades occidentales y muchos términos que eran patrimonio de profesionales de la salud mental y sus consultorios forman parte de la jerga colectiva. ¡Hasta bromeamos con ellos! Pero hay algunos trastornos que son cosa seria y se alejan del chiste para deteriorar la calidad de vida de quienes los sufren. Para saber qué es un TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), entrevistamos a Pablo Resnik, coautor con Enzo Cascardo del libro "TOC. Obsesiones, compulsiones y rituales", de Ediciones B.
Ambos son médicos psiquiatras, con más de quince años de experiencia en atención, docencia e investigación en el campo de los trastornos de ansiedad, y se han especializado en este tipo de trastornos.
¿Qué es un TOC? Es un diagnóstico pero, a la vez, de tan "frecuente", se usa hasta como chiste o calificativo...
El TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) se caracteriza por un fenómeno particular y desgastante: la presencia frecuente y sistemática de obsesiones o rituales compulsivos y, con mayor frecuencia, ambos elementos a la vez. Cuando están a la vista, las compulsiones y rituales resultan llamativas a partir de su basamento en una lógica diferente a la que estamos habituados. Por su modo repetitivo y estereotipado, mueven a la tipificación y al chiste fácil, sobre todo en quienes desconocen el grado de sufrimiento que importan.
Por su modo repetitivo y estereotipado, mueven a la tipificación y al chiste fácil, sobre todo en quienes desconocen el grado de sufrimiento que importan
Nada mejor que un repaso historias cotidianas para entenderlo. Veamos: reviso mil veces si cerré bien la llave de gas, acomodo una y otra vez lo ya acomodado, me veo compelido a la simetría de las cosas, al orden perfecto, camino sin pisar las juntas de baldosas, vuelvo atrás ganado por la duda (¿pisé la junta un poquito sin darme cuenta?) a pesar de saber que no, no la pisé, pero no estoy del todo seguro, así que allá voy de nuevo, empujado por una certeza: si no repito el acto, alguien de mi familia se va a accidentar, enfermar o algo peor, que no pienso nombrar. ¿Cómo hago para no aterrorizarme cada vez que me palpo las mamas, o para no sentir la certeza de lo maligno en cualquier irregularidad o bultito detectado en mi piel?
¿Puedo liberarme de contar de dos en dos hasta 100, y después lo mismo de cien hasta cero antes de salir de casa? ¿Y de tener que empezar otra vez al menor error o cambio de ritmo? ¿Cómo se hace para no tener que cepillarme los dientes durante 20 minutos? ¿Cómo evito que el TOC se lleve la mayor parte de mi tiempo?
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La sigla TOC significa trastorno obsesivo compulsivo. En los últimos años el TOC se ha ganado un espacio en el imaginario popular, en buena medida merced al film, protagonizado por J. Nicholson, As Good as It Gets (Mejor Imposible) y, en Argentina, por la obra de teatro TOC, que ejemplifican muy bien la sintomatología obsesivo-compulsiva. Mucha gente dice: "tengo varios tocs", o "un toc que tengo es lavarme las manos 20 veces por día". En realidad, en lenguaje técnico, cuando dicen "tengo varios tocs" quieren decir que tienen varias compulsiones.
El TOC es una enfermedad real. Es común creer que ciertas obsesiones y compulsiones se deben a caprichos o extravagancias personales. pero Nada más alejado de la verdad
El TOC constituye una enfermedad real. Es común creer que obsesiones y compulsiones se deben a caprichos o extravagancias personales. “Tiene manías”, suele decirse, “eso lo hace porque quiere”. Nada más alejado de la verdad. A tal punto que la posibilidad de tener TOC depende en buena medida del legado genético de nuestros padres, abuelos y aun más lejanos ancestros.
En el libro hablan de obsesiones, compulsiones y rituales. ¿Cómo describirían a cada uno de ellos? ¿Son síntomas de misma patología de base o son diferentes?
¿Cómo explicar la obsesión? ¿Cómo describir el mundo obsesivo a quien no lo ha experimentado en sí mismo? Por suerte, ¿por suerte?, todos tenemos de manera más o menos habitual una preocupación intensa, adherente, de tipo obsesivo, aunque no suframos de TOC. Pero las obsesiones verdaderas asociadas al TOC pueden ser oleadas de pensamientos, rumiaciones, palabras sueltas, trozos de melodías, o imágenes intrusivas, no queridas, persistentes y sin sentido, absurdas o inadecuadas, y que despiertan una ansiedad o incomodidad intensa. ¿Habré cerrado con llave? ¿Y si en el asiento del subte hay una aguja y me contagio el sida? ¿Estará bien limpio ese vaso? ¿Y si un día de manera impulsiva le clavo un cuchillo a alguien, o desvío mi coche en la ruta y me estrello contra un árbol? ¿Y si pasa algo malo porque los cuadros no están bien alineados y derechitos?
Estas ideas no se encuentran por completo en el área de la razón, no es un pensamiento cualquiera que se me presenta y motiva mi curiosidad o análisis. Lo que llamamos obsesión es otra cosa, sus temas son particulares y raramente preocupan a tal punto a quienes no son obsesivos. No se trata de si me siento solo o no llego a fin de mes o si rompí con mi pareja. Aquí sucede otra cosa: aparecen dudas excesivas, patológicas y reiteradas sobre lo recién hecho o pensado, obsesiona la contaminación, el orden, la simetría, la moral o ética propias (aun sin razones existentes para ello), las imágenes violentas o de contenido sexual…
Las compulsiones, por otra parte, son acciones motoras (lavarse las manos, acomodar cosas, verificar cerraduras o llaves de gas, golpetear la mesa un número determinado de veces) o mentales (repetir determinadas frases, repasar conversaciones, memorizar, enumerar), que uno se ve obligado a realizar para calmar la ansiedad provocada por las obsesiones. En otras palabras, se intenta suprimir las obsesiones mediante actos denominados compulsiones. A veces estas compulsiones son más complejas y elaboradas: caminar sin tocar los bordes de las baldosas, acomodar los objetos en forma simétrica, realizar una cadena de acciones sucesivas en un orden preestablecido, etc. A este tipo de actos lo denominamos ritual.
Los rituales pueden consumir mucho tiempo, el necesario para que el individuo pueda sentirse más tranquilo y continuar con su actividad normal
Estas obsesiones y compulsiones, por lo común, no reflejan tu modo de pensar o sentir, por lo que se perciben ajenas y absurdas (¿cómo puede ser que me aparezca este pensamiento tan absurdo, o que no tiene nada que ver conmigo?). Por otra parte, y en contraposición con la mayoría de los afectados, algunas personas no consideran sus obsesiones y compulsiones como inadecuadas. Estos serán los más resistentes a la hora de intentar ayudarlos mediante un tratamiento.
Obsesiones, compulsiones y rituales son síntomas del TOC y, en conjunto, dan forma y substancia a la enfermedad. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico deben ocupar al menos una hora por día, además de producir un elevado nivel de estrés. ¿Cuál es la importancia de ese límite horario? Preservar el derecho de cada uno a presentar obsesiones de manera eventual y pasajera, o de sacarse el gusto de operar una compulsión breve, a veces más parecida a una cábala que a otra cosa, ¿por qué no? ¿No tenemos que ser todos iguales, verdad? El punto por el cual no se considera patológicos a tales fenómenos es que no ocasionen complicaciones ni pérdida de tiempo.
Estimamos que, en la Argentina, no menos de 1.000.000 de personas viven con un rastorno obsesivo compulsivo
¿Cuándo ciertas obsesiones o rituales merecen preocupación o atención?
Si las obsesiones y rituales nos provocan significativa pérdida de tiempo todos los días, si afectan nuestro desempeño normal, si ya hay cosas que evitamos hacer para no quedar atrapados en el circuito obsesivo-compulsivo, entonces sí es probable que se ha instalado un Trastorno Obsesivo Compulsivo que merecería entonces evaluación profesional. Valga como ejemplo un paciente, adulto joven, que dejó de utilizar su automóvil porque ante cualquier ruido a sus espaldas, mientras conducía, lo asaltaba la duda obsesiva de haber atropellado a alguien sin darse cuenta. Entonces se veía obligado a dar la vuelta, rehacer el camino y verificar que nada hubiera sucedido. Y a veces un solo chequeo no alcanzaba… Cuando ya no ocurre un síntoma aislado o pasajero, sino que se ha desarrollado un sistema, un estado de cosas, es probable que se requiera un tratamiento específico.
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¿Qué suele esconderse detrás de un TOC? Cuáles son las causas que lo disparan?
Resulta tentador suponer alguna causa simbólica oculta suficiente para provocar un TOC, sin embargo no parece que la patología tenga ese tipo de fundamento. Podemos afirmar, con bastante probabilidad de certeza, que la aparición del TOC depende más de factores heredo-genéticos que de psicosociales. Familiares de primer grado de personas con TOC presentan el doble de riesgo de contraerlo que la población general. Y si esos familiares de primer grado han tenido un TOC de comienzo infantil, la probabilidad resulta diez veces mayor. Estudios realizados con gemelos ratifican que la posibilidadde desarrollar un TOC depende en buena medida de factores genéticos heredados.
Esto es así para muchas patologías físicas (diabetes, hipotiroidismo o hipertiroidismo, etc.) y las de la esfera anímica o mental no son la excepción. Entre ellos, los estados depresivos severos y recurrentes, por ejemplo, por nombrar una enfermedad muy común. La mayor parte de ese tipo de depresiones corresponde a una enfermedad tan biológica y hereditaria como la diabetes, lo cual no quita que, además, podamos deprimirnos por otras razones. Lo mismo, como mínimo, puede decirse del TOC.
Síntomas similares se presentan en diferentes situaciones biológicas, infecciosas o degenerativas, que afectan ciertas regiones del cerebro, en particular los llamados ganglios basales.
¿Cuáles son los TOC más comunes hoy? ¿A qué edades son frecuentes?
Si bien en la práctica cualquier aspecto de la vida de una persona podría, de manera potencial, convertirse en una obsesión, existen temas a los cuales el TOC prefiere, por decirlo de algún modo. Es así que muchos pacientes se sorprenden cuando les contamos que esa misma idea que presentan, a sus propios ojos tan curiosa cuando noinaceptable, se repite en otros de manera similar o idéntica. Cada una de los tipos de TOC que encontraremos en la lista más abajo puede presentar niveles de gravedad leves, moderados, severos o muy severos, considerados en términos de tiempo invertido en actividad obsesivo-compulsiva por un lado, y grado de impacto en las actividades de la vida cotidiana propia o en la de los convivientes por el otro.
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Las obsesiones más frecuentes son:
- De contaminación e higiene (temor de contraer enfermedades por contagio o inhalación de gases tóxicos, o afectación por ondas de telecomunicaciones).
- De contenido agresivo (preocupación por agredir de manera impulsiva).
- De contenido sexual (temor obsesivo de atacar sexualmente, de tocar a un niño, de tener una identidad sexual diferente a la que se tiene).
- De contenido religioso y moral (preocupación de ir al infierno, temor de blasfemar dentro de una iglesia).
- De necesidad de orden, simetría y exactitud (se asocia con pensamiento mágico: si no hay orden puede pasar algo a alguien querido, o simplemente inquietud si el orden no es como debe ser).
- De contenido cabalístico (objetos antifóbicos, rituales previos a situaciones particulares).
- De acumulación o acopio (coleccionismo de cosas inútiles por si alguna vez me sirven, que pueden llegar a ocupar pasillos y todo espacio disponible).
- Somáticas, de preocupación por el aspecto corporal, y referidas a la salud y enfermedades graves.
¿Hay diferencias de género?
El TOC afecta en similar medida a mujeres y hombres, tanto con referencia a la cantidad de afectados como en el tipo de obsesiones y compulsiones. La prevalencia (número de personas enfermas en una determinada región, en un momento dado) mundial es de 1,6 a 3%, según diferentes estudios. En otras palabras, casi dos a tres de cada 100 personas lo padecen. Los porcentajes muchas veces no permiten ver el real impacto de un proceso. Digámoslo entonces del siguiente modo: estimamos que en la Argentina, por ejemplo, no menos de 1.000.000 de personas viven con un trastorno obsesivo compulsivo.
¿Cómo se tratan estos problemas? ¿Existen nuevos abordajes?
Antes que nada, es importante destacar tres cuestiones.
- La primera: contamos con medicamentos de probada y eficaz acción antiobsesiva.
- La segunda: no cualquier tipo de psicoterapia resulta útil. El consenso entre quienes nos especializamos en desórdenes obsesivo-compulsivos y de ansiedad es que un tipo especial de terapia, la llamada Terapia Cognitivo Conductual (TCC), en particular los ejercicios de Exposición con Prevención de Respuesta (EPR), ofrecen los mejores resultados. Con frecuencia utilizamos ambos tratamientos, medicación anti-obsesiva y EPR en conjunto. Es de gran importancia que tanto una intervención como la otra sean conducidas por profesionales entrenados en la terapéutica del TOC.
- Tercera cuestión: un tratamiento exitoso, en el caso del TOC, será aquél que nos conduzca a una notable disminución de los síntomas, tanto en intensidad como en frecuencia de aparición, con la consiguiente recuperación de una vida normal, ya sin la tiranía de obsesiones y compulsiones gobernando nuestros actos. Ahora, frente a la frase "notable disminución de síntomas", el lector perspicaz se preguntará, con todo derecho, si se insinúa una escasa probabilidad de una recuperación completa. Pues sí, la desaparición completa de la sintomatología es más la excepción que la regla. Sin embargo, en el contexto de un tratamiento correcto, la gran mayoría de los pacientes conseguirá una mejoría concreta y significativa.
¿Qué ocurre con la medicación? ¿Es necesaria o recomendada?
Los fármacos anti-obsesivos constituyen, gracias a su elevada eficacia, una herramienta valiosa y, en casos severos, ineludible. Es muy difícil que síntomas obsesivo-compulsivos severos se atenúen o desaparezcan sólo con terapia coginitivo-conductual. La mejoría, con medicación, demora entre dos y seis semanas en producirse. Cuando por fin sucede, sentimos nuestra cabeza más libre, menos acuciada por pensamientos, imágenes e impulsos, más a nuestra disposición, menos regida por el TOC. Sin embargo no es realista, pensar los fármacos como “pastillita milagrosa” que por sí sola va a resolver nuestros males. El paciente con TOC deberá poner mucho de sí y aprovechar la ayuda de la medicación para, en el marco de una terapia específica, desarmar y debilitar aún más sus obsesiones y compulsiones. De hecho, la combinación de terapia cognitivo conductual con tratamiento farmacológico ha demostrado mejores resultados que cada una de las modalidades de tratamiento por separado.
Posible vs. probable constituye una tensión central en la comprensión de la dinámica de las vivencias obsesivas
La evolución humana, ¿le debe algo a obsesiones y rituales?
Para responder este interrogante en profundidad habría que decidir, antes que nada, si en verdad estamos evolucionando. O, en todo caso, qué significado le otorgamos a la palabra evolución, pero eso es harina de otro costal. De regreso en lo que nos ocupa, reflexionemos: violencia, sexualidad, orden, religiosidad, contaminación,acumulación… ¿Por qué son esos y no otros los temas obsesivos? ¿Por qué se repiten iguales a sí mismos, en hombres y mujeres, sin importar el lugar del planeta o el tipo de sociedad? Esta realidad nos incita a intuir un sentido en particular, más aun si notamos, en la actividad obsesiva, la función y presencia determinante de la pregunta ¿Y si…? ¿Y si tengo un tumor maligno, y si me tiro por la ventana, y si mueren mis padres porque yo no ordené bien mis camisas, y si atropellé a alguien con el auto? Esa fórmula interrogativa conecta con un futuro a anticipar o prever. ¿Tendrá que ver entonces, lo obsesivo, con la puesta en marcha de herramientas cognitivo-emocionales al servicio de la seguridad, la preservación de la vida, la prevención de posibles violencias ambientales u otras que uno mismo fuera capaz de cometer? Posible vs. probable constituye una tensión central en la comprensión de la dinámica de las vivencias obsesivas.
